Dores osteoarticulares por osteoartrose (joelho, tornozelo)

A palavra osteoartrose significa degenerescência da articulação. A osteoartrose, vulgarmente chamada artrose, é uma doença que atinge, fundamentalmente, a cartilagem articular, que é um tecido conjuntivo elástico que se encontra nas extremidades dos ossos que se articulam entre si.

 A cartilagem articular é nutrida pelo líquido articular ou líquido sinovial, assim designado por ser produzido pela sinovial, uma membrana rica em vasos que forra o interior das articulações. Este líquido articular contribui para lubrificar a articulação, facilitando os seus movimentos, e permitindo que nas articulações saudáveis as cartilagens deslizem umas sobre as outras sem atrito, isto é, sem desgaste.

 Na artrose as células (condrocitos) vão morrendo e produzem menor quantidade de proteoglicanos e de colagénio. Em consequência disto, a cartilagem articular ulcera e o osso que está por debaixo da cartilagem reage, espessando-se e dando origem a excrescências ósseas chamadas osteofitos. Os osteofitos são conhecidos pelo nome de «bicos de papagaio», porque alguns deles, nas radiografias, dão imagens que lembram o bico de um papagaio.

 Nesse processo degenerativo ocorrem frequentemente fenómenos de inflamação articular, que causam dor e aumento de volume da articulação. Daí se utilizar também a designação de “artrite” para estes quadros clínicos.

 A artrose é uma das múltiplas doenças reumáticas e é, de longe, a mais comum. É uma doença de natureza degenerativa que envolve toda a articulação.

 A artrose não é sinónimo de envelhecimento articular (há idosos sem artroses e adultos jovens com esta doença), embora seja mais frequente nos indivíduos idosos que, naturalmente, tiveram mais anos para irem desgastando as articulações.

 A artrose é a doença mais frequente e continuará a aumentar, dada a sua associação ao envelhecimento. Em Portugal existem cerca de meio milhão de doentes com artrose e com dores, embora, de facto, este número esteja próximo de 1 milhão, visto muitos doentes terem osteoartrose e não apresentarem queixas.

 Acima dos 60 anos de idade, 90% dos indivíduos têm artrose.

 De facto, a doença é rara antes dos 40 anos mas, a partir daí, torna-se cada vez mais frequente. A associação com a idade é muito evidente, em grande parte porque se acumulam os riscos que provocam a doença e, por outro lado, porque as articulações mais idosas têm mais dificuldade em se adaptarem e regenerarem como as mais novas.

 A osteoartrose é uma causa muito importante de invalidez nos idosos e uma das mais frequentes causas de incapacidade definitiva e reforma antecipada.

 A doença afeta os dois géneros igualmente, embora depois dos 50 anos haja um ligeiro predomínio do género feminino.

 É uma doença que surge em todos os climas e em todas as raças. O clima não é causa de artrose, embora o frio e a humidade agravem as queixas destes doentes, e o clima quente alivie as dores.

 Há articulações em que é mais comum surgir a artrose: os joelhos, as mãos, as ancas, a coluna vertebral e os pés. Nas mãos, são as articulações dos dedos e, no punho, na base do polegar as articulações mais comuns. Na coluna vertebral, a região cervical e lombar. Nos pés é a base do primeiro dedo, que quando está deformado é muitas vezes chamado “joanete”.

Em Portugal, as articulações mais frequentemente envolvidas são a coluna vertebral, em particular os segmentos cervical e lombar, os joelhos, as articulações das mãos e a da base do dedo grande do pé. Contrariamente, as articulações dos punhos e os tornozelos são raramente atingidas por artrose.

O QUE CAUSA AS ARTROSES?

Todos aqueles que expõem o seu aparelho locomotor a sobrecargas ou trabalho excessivo, como os desportistas e os obesos, e os que têm malformações das articulações ou dos membros, como deformidades dos joelhos, das ancas ou dos pés, terão tendência para desenvolverem artrose mais precocemente.

 Algumas profissões podem originar artroses mais frequentemente em determinadas articulações. Assim, por exemplo, os futebolistas têm mais artroses dos joelhos (gonartroses), as bailarinas mais artroses dos tornozelos, os operários da construção civil que manejam martelos pneumáticos mais artroses dos cotovelos, e os estivadores mais artroses da coluna (espondilartroses).

 As artroses podem ser primárias e secundárias.

 As artroses primárias não têm uma causa conhecida, ao contrário das secundárias que podem ser devidas a traumatismos, em particular microtraumatismos repetidos, a incongruência das superfícies articulares, a fraturas antigas, a doenças infeciosas, inflamatórias e metabólicas que tenham atingido a cartilagem previamente.

 A artrose primária é mais frequente na mulher, afeta mais vezes as pequenas articulações e é mais frequente em determinadas famílias do que noutras.

 As artroses secundárias tendem a envolver as grandes articulações.

 As causas de osteoartrose são múltiplas. De um modo geral, a sobrecarga de uma articulação normal ou o uso normal de uma articulação doente são as causas de artrose.

 Assim, é frequente encontrar no passado traumatismos (grandes ou pequenos, estes normalmente muito repetidos), como os que resultam de atividades desportivas ou profissionais, o excesso de peso, bem como outras doenças reumáticas ou malformações que deterioraram as articulações previamente.

 No entanto, existem muitos casos em que nenhuma causa é aparente ou em que apenas a hereditariedade é identificada.

COMO SE MANIFESTAM AS ARTROSES?

Não há correlação entre o grau da lesão articular e a intensidade das dores. Muitos doentes têm artroses avançadas e poucas dores, ao passo que outros muito queixosos têm artroses pouco evoluídas.

 Os principais sintomas da osteoartrose são a dor, a rigidez, a limitação dos movimentos e, em fases mais avançadas, as deformações. A dor tem um ritmo caracterizado pelo facto das dores se agravarem ao longo do dia, com os movimentos e com os esforços, e melhorarem quando o doente repousa, em particular quando se deita.

Como regra, os doentes com artrose não têm dores durante a noite e dormem bem, embora em alguns casos muito avançados de artroses das ancas e dos joelhos as dores possam, também, surgir durante a noite.
As queixas relativas à osteoartrose evoluem, em geral, muito lentamente e, às vezes, por surtos. Isto significa que os doentes podem estar longos meses ou anos sem sintomas.

 Os sintomas mais comuns são a dor articular durante o uso da articulação, em particular quando há sobrecarga.

Também pode ocorrer dor ou rigidez de curta duração quando se inicia o movimento após um período de inatividade.

 A limitação da mobilidade articular vai-se agravando progressivamente ao longo da evolução da doença.

 Podem ocorrer períodos com inchaço da articulação devido à inflamação. Nos dedos das mãos essa inflamação toma a forma de nódulos e nos joelhos pode-se acumular líquido, o que coincide com um agravamento das queixas.

 Durante a evolução da doença a articulação aumenta as suas dimensões, o que é vulgar notar-se nos joelhos ou nos dedos das mãos.

 As dores nem sempre estão localizadas ao nível da articulação doente. Na artrose da anca (coxartrose), as dores, que se localizam quase sempre a nível da virilha e irradiam pela face anterior da coxa até ao joelho, podem surgir exclusivamente ao nível desta última articulação. Isto é, o doente tem dores no joelho e a artrose localiza-se na anca. A esta dor chama-se dor “referida”.As dores são muitas vezes “irradiadas”, como acontece, por exemplo, com as dores na coluna lombar e na coluna cervical. Efetivamente, nas lombalgias, nas lombalgias as dores podem irradiar para os membros inferiores e nas cervicalgias podem irradiar para a cabeça, tórax e os membros superiores.

 A rigidez surge, sobretudo, ao iniciar os movimentos como, por exemplo, no doente que está sentado e se levanta, e também de manhã ao acordar. A rigidez da osteoartrose é de curta duração, não ultrapassando os 30 minutos.

 A limitação de movimentos pode surgir precocemente, ao contrário do que acontece com as deformações que, em regra, são tardias.

 A limitação de movimentos pode gerar grande incapacidade nos pacientes com artrose. Assim, por exemplo, os doentes com osteoartrose nos membros superiores, em particular ao nível dos ombros, podem ter grande dificuldade em vestirem-se e alimentarem-se. Por outro lado, as artroses dos membros inferiores podem dificultar a marcha e tornar difíceis ou mesmo impossíveis certas tarefas como, por exemplo, calçar os sapatos.

 As deformações articulares têm, por vezes, a forma de nódulos de consistência óssea, como acontece ao nível das mãos, mais concretamente nas articulações dos dedos.

 Ao contrário do que acontece com as doenças reumáticas inflamatórias, as artroses são doenças localizadas apenas nas articulações, não atingem os órgãos internos e não são acompanhadas de outros sintomas como febre, falta de apetite, cansaço fácil e emagrecimento.

 Ao longo do processo, a cartilagem fica desgastada, cada vez mais fina e, aos poucos, mais destruída. Como ela é essencial para o movimento da articulação, a dor vai-se acentuando e os movimentos vão ficando cada vez mais comprometidos. A dor impede a mobilidade, pelo que surge atrofia dos músculos. A articulação fica instável, agravando as lesões.

 No final, a articulação fica incapaz de exercer a sua função, sem cartilagem e com o osso desenvolvido na periferia. Os doentes ficam cada vez mais limitados, até ao ponto de não conseguirem mover a articulação sem um grande esforço e fortes dores.

COMO SE DIAGNOSTICAM AS ARTROSES?

Ao contrário do que acontece nas doenças reumáticas inflamatórias, as artroses não originam alterações nas análises do sangue e da urina.

 As radiografias nos doentes com osteoartrose são muito típicas, apresentando diminuição do espaço articular, isto é, do espaço que se situa entre os dois ossos que se articulam, esclerose do osso subcondral, isto é, reforço do osso situado por debaixo da cartilagem articular, e osteofitos, os também chamados «bicos de papagaio».

COMO SE TRATAM AS ARTROSES?

A osteoartrose não tem cura, e o doente deve sabê-lo, mas o seu tratamento pode permitir a manutenção de uma vida completamente normal na maioria dos casos.

 Os objetivos do tratamento da osteoartrose são aliviar e, se possível, suprimir as dores, melhorar a capacidade funcional, isto é, aumentar a mobilidade das articulações atingidas, evitar a atrofia dos músculos relacionados com as referidas articulações e, finalmente, impedir o agravamento das lesões já existentes.

 A artrose não se trata apenas com medicamentos e fisioterapia. O empenhamento do doente é indispensável e sem ele o plano terapêutico não tem êxito.

 Constituem medidas básicas do tratamento a educação do doente, o repouso relativo e o plano de exercícios.

Da educação do doente devem fazer parte o ensino das regras gerais de proteção do aparelho locomotor e a correção das posturas incorretas. Na verdade, as posturas incorretas despertam e/ou agravam as dores, e levam a apoios exagerados em áreas da cartilagem articular que, por isso, se vai desgastar mais nesses locais.

 Eis alguns exemplos de princípios gerais que poderão ser úteis no controlo ou prevenção das artroses: dormir em cama dura, preferencialmente de “barriga para o ar”; não dormir com almofada; não permanecer durante muito tempo na mesma posição, sobretudo nas posições de pé ou sentado, de modo a reduzir a sobrecarga para a coluna, em particular para a coluna lombar, as ancas e os joelhos; não usar sofás ou poltronas que deformem a coluna vertebral, sendo preferível uma cadeira dura, com as costas bem apoiadas nas costas das cadeiras e os pés bem assentes no solo; manter o pescoço em extensão e nunca fletido; evitar pegar em objetos pesados, para evitar a sobrecarga para as articulações da coluna vertebral; evitar as flexões da coluna vértebra, sendo importante, sempre que for necessário apanhar um objeto do solo, não fletir a coluna mas dobrar os joelhos; utilizar vestuário simples e prático e sapatos com contrafortes resistentes e saltos baixos.

 Em alguns casos, o médico pode ter necessidade de prescrever transitoriamente dispositivos que limitem a mobilidade articular como, por exemplo, um colar cervical ou uma cinta ortopédica.

 Os doentes com osteoartrose, quase sempre idosos, sofrem frequentemente de outras doenças (obesidade, diabetes, hipertensão, etc.) e essas doenças devem estar bem controladas.

 Para lá da dor é importante controlar a inflamação. Nas formas mais avançadas da doença podem ser colocadas, nalgumas localizações, próteses articulares.

 O tratamento sintomático da artrose baseia-se em medidas gerais de proteção articular, como o repouso, regras para levantar e transportar cargas e uso de agentes físicos (gelo, calor através de água quente ou infravermelhos e fármacos).

 Os fármacos para uso sintomático são os analgésicos como o paracetamol e, em casos mais graves, em associação com opióides fracos. Também se utilizam anti-inflamatórios não esteroides que, embora devam ser administrados com precauções, podem ser muito úteis no controlo dos sintomas associados a inflamação. Além das formas orais, também as tópicas podem ser eficazes, sobretudo se aplicadas repetidamente e em problemas superficiais onde a penetração do fármaco possa estar assegurada.

 Por vezes, podem ser úteis injeções intra-articulares de hialorunanos (derivados do ácido hialurónico presente na cartilagem e no líquido sinovial), que muitas vezes aliviam os sintomas por vários meses, e injeções com corticoides nas estruturas peri-articulares (tendões, ligamentos, bolsas sinoviais) que muitas vezes se inflamam causando sintomas fortes.

 Para além do tratamento sintomático é da maior importância tentar evitar a progressão da doença. Existem fármacos tomados por via oral que, para além de aliviarem os sintomas, têm uma ação comprovada no atraso da progressão da artrose do joelho e que são o sulfato de glucosamina e o sulfato de condroitina.

 Os relaxantes musculares são utilizados quando a contractura muscular é a causa das dores ou contribui para o seu agravamento, como acontece, por exemplo, nas crises agudas de lumbago ou nas ciáticas, ou no torcicolo.

 A cirurgia ortopédica, ao corrigir desvios e deformações mas sobretudo realizando artroplastias, isto é, colocando próteses articulares em substituição das já muito degradadas, constitui um importante avanço terapêutico, quase sempre com resultados muito satisfatórios.

COMO SE PREVINEM AS ARTROSES?

Para se conseguir atrasar a evolução de uma artrose são fundamentais todas as medidas que evitem a sobrecarga ou o mau uso da articulação, como manter um peso saudável ou a inibição de certas atividades profissionais ou recreativas. É provável que o exercício físico controlado, para além de melhorar os sintomas, também facilite a mobilidade ou atrase o agravamento da doença.

Fontes

• Mayo Foundation for Medical Education and Research, Julho de 2013
• Sociedade Portuguesa de Reumatologia, 2012
• M. H. Atkinson, Osteoarthrosis, Can Fam Physician. 1984 July; 30: 1503–1507
• Mário Viana de Queiroz, Doenças Reumáticas, 2009
• F. Berenbaum, Osteoarthritis as an inflammatory disease (osteoarthritis is not osteoarthrosis!), Osteoarthritis and Cartilage, Vol. 21 (1): 16-21, Jan. 2013